弱视发现得晚：7、8 岁以后，治疗还能做什么
你看到「7 岁以后就来不及」，而孩子已经 9 岁。针对较大孩子的试验讲的是另一个更有用的故事：什么还有帮助、能期待多少，以及怎样保护正在负责看东西的那只眼睛。
- 学龄期才发现的弱视，治疗仍然可以改善视力。美国眼科学会指出，对较大的孩子和青少年可能有效，尤其是那只眼睛以前没有治疗过的时候。
- 一项有 507 个 7 到 17 岁孩子的试验里，7 到 12 岁的孩子中，接受遮眼治疗和眼药水的有 53% 多看清两行或以上，只戴眼镜的是 25%。
- 眼镜永远排第一步，单靠眼镜大约每四个孩子有一个会改善，所以眼镜是计划的开头，不是整个计划。
- 合理的目标是可以量出来、而且能保持住的进步，不是追到和另一只眼睛一样。试验里多数孩子仍留有一些差距，多数进步在停止治疗后的一年里保持住了。
- 较强的那只眼睛现在是孩子倚靠的眼睛，所以每天戴眼镜，玩羽毛球等球拍和球类运动时戴聚碳酸酯运动护目镜，都值得安排。
这个消息往往来得不是时候。学校的视力筛查通知单在一年级或六年级带回家，或者一个常常对着黑板眯眼的孩子，终于被一只一只分开检查，结果是弱视（lazy eye）。爸妈上网一查，看到「7 岁以后就来不及了」，而孩子已经 9 岁。
如果你正是这样，我先把话讲清楚：这不是你的错，你也没有来晚。弱视从外表几乎看不出来，看起来什么都没有的那种弱视写过这一点。孩子从小就是这样看东西，没有任何东西可以拿来比较。这篇文章只谈晚一点才发现的情况，以及治疗还能做什么。
8 岁、10 岁、12 岁才发现弱视，还来得及治疗吗？
来得及。这个年纪治疗仍然可以改善视力。美国眼科学会 2022 年的诊疗指引写明，治疗对较大的孩子和青少年可能有效，尤其是那只眼睛以前没有治疗过的时候。年纪影响的是能进步多少，不是值不值得试。
这和很多家庭听过的说法不一样。如果你想先了解基本概念，怎样发现弱视讲了弱视是什么、怎么开始的。
「过了 7 岁就太迟」这句话从哪里来？试验又发现了什么？
它来自一个真实的道理，只是被拉得太远。年纪小的视觉系统比较容易调整，所以早开始治疗，效果往往比较好。美国眼科学会给家长看的页面，至今仍建议在孩子 7 或 8 岁之前治疗，效果更好。效果更好，不等于之后完全没有效果。
儿童眼科疾病研究组（PEDIG）直接在较大的孩子身上做了试验。2005 年的那项试验，507 个 7 到 17 岁的孩子先配好合适的眼镜，再随机分成两组：一组只戴眼镜，另一组戴眼镜，加上每天 2 到 6 小时的遮眼治疗（patching）和近距离活动（7 到 12 岁那一组另外加阿托品眼药水）。「有反应」的定义是，到 24 周时较弱那只眼睛在视力表上多看清两行或以上。
7 到 12 岁的孩子里，治疗组有 53% 有反应，只戴眼镜的一组是 25%。13 到 17 岁的孩子，整体是 25% 和 23%。但从来没有治疗过的青少年，是 47% 和 20%。研究者还得出结论：7 到 12 岁这一组，即使以前治疗过，治疗也可能有帮助。
所以真实的情况分两段。大约 13 岁以前，治疗仍然有帮助，包括以前治疗过的孩子。到了十几岁中段，试验里只有在那只眼睛没有治疗过的情况下，治疗才明显有帮助。
只戴眼镜，能改善较大孩子的弱视吗？
有时可以，而且眼镜永远排第一步。同一项试验里，7 到 17 岁的孩子大约每四个有一个，只靠眼镜就多看清两行或以上（7 到 12 岁是 25%，13 到 17 岁是 23%）。美国眼科学会的指引也认同，只矫正度数问题，就可能改善这种情况的视力，不论成因是什么。
一开始只靠眼镜的孩子，多数还是需要额外的治疗，所以我把眼镜当作第一步，不是整个计划。这也代表度数一定要配准。诊所里的散瞳药水让我们量到孩子真正的度数（power），当一只眼睛好几年都没有得到清楚的画面时，这一点更加重要。如果问题卡在戴眼镜，孩子需要戴眼镜是个好的起点。10 岁的孩子对镜框有自己的想法，跟他一起挑的眼镜，才会真的戴上。
这个年纪，遮眼治疗和阿托品眼药水各有什么作用？能进步多少才算合理？
两种方法都是让较强那只眼睛变得没那么好用，逼弱的那只眼睛出力，对较大的孩子，效果也差不多。PEDIG 的试验找来 193 个 7 到 12 岁、中度弱视的孩子，一半在较强那只眼睛点周末阿托品眼药水，另一半每天遮眼 2 小时。到第 17 周，点眼药水的平均进步 7.6 个字母，遮眼的平均进步 8.6 个字母。大约 5 个里有 1 个，较弱那只眼睛达到 20/25 或更好。这在马来西亚诊所用的记法里是 6/7.5。
严重弱视（20/125 到 20/400）的 7 到 12 岁孩子，周末阿托品平均进步 1.5 行，遮眼平均进步 1.8 行。同一篇论文报告，3 到 6 岁的孩子用周末阿托品平均进步 4.5 到 5.1 行，作者也指出，年纪越小，进步可能越大。我把这个对比告诉你，是为了让目标诚实：视力表上进步一两行，对一只较弱的眼睛来说是实实在在的进步。
用哪一种，是和孩子的医生一起做的真正选择。孩子为什么不肯戴眼罩？把眼罩和眼药水两种都讲了。
为什么对较大的孩子来说，坚持治疗特别重要？
因为预期的进步比较小，能损失的空间也就比较小。这是我根据上面的数字做的推理，不是另一项研究的发现：年纪小的孩子进步好几行，年纪大的孩子进步一两行，每落下一个星期，占大孩子总进步的比例就更高。
也要知道，这对每个家庭都不容易。英国有一项研究，用内置的监测器记录戴眼罩的时间，孩子的平均年龄是 68 个月。他们平均只戴了处方时间的 44%，周末更少，治疗拖得越久也越少。那些孩子比较小，所以 44% 不是你家孩子的数字。但如果你们也有落下的日子，那很普遍，下次回诊直接告诉我们就好。
较大的孩子还会大声说不，而且要上学、有同学、有功课，眼罩得配合这些。在诊所我会先问孩子：什么时候戴最不尴尬？要什么图案？改用眼药水会不会比较合适？自己参与选择计划的孩子，通常比被塞一个计划的孩子更能坚持。如果试了一段合理的时间还是行不通，我们就换计划。
这个年纪才治疗，合理的目标是什么？
较弱那只眼睛的视力有所改善，而且能保持住，不一定追到和较强那只眼睛一样。在 7 到 17 岁的试验里，多数孩子，包括有反应的，较弱那只眼睛仍然留有一些差距。这不只是晚发现才会有的情况。10 岁时的追踪显示，3 岁到不满 7 岁才开始治疗的孩子，也常常留有一些弱视。
不过，进步大多能保持。有一项追踪，对象是 80 个 7 到 12 岁、视力已进步两行或以上的孩子，停止眼镜以外的治疗后的一年里，只有 7% 退步了两行或以上。而且 82% 仍然比一开始多看清 10 个字母或以上。
所以好的目标，是可以量出来的进步，保持住，眼镜戴好，定期回诊。什么时候可以停、什么时候再检查，孩子的医生会告诉你。
怎样保护好的那只眼睛一辈子？
把它当作孩子倚靠的那只眼睛，因为它就是。美国儿童眼科与斜视协会（AAPOS）建议，一只眼睛视力差的孩子，要一直戴眼镜，保护视力较好的那一只。它也建议运动时戴符合标准的运动护目镜，并说明推荐的类型是运动镜框，不是日常眼镜，镜片用聚碳酸酯（polycarbonate）。度数可以配进去。
为什么这么在意？英国一项针对弱视患者的全国研究，估计另一只眼睛一生中失去视力的风险至少是 1.2%。这包括所有原因，不只是受伤，对个人来说数字也不大。但这正是较弱那只眼睛哪怕只进步一点也值得的原因：多一只更好的后备。可以避免的伤害，多半发生在运动的时候。羽毛球和孩子的眼睛讲的是马来西亚孩子最早接触的运动，开始新运动前的视力检查则处理新运动的问题。
如果你是因为学校筛查通知单来到这里，学校视力通知单上的转介勾选是什么意思解释了那张通知单。带着它，约一次儿童眼科检查，找一位能用散瞳药水量每一只眼睛的医生。同一次回诊，也问问运动护目镜的事。
- 孩子突然说看到重影，或者一只眼睛开始偏斜，而以前从来没有过。
- 视力好的那只眼睛被撞到，或者撞到之后视力下降，哪怕只是一下子。
- 治疗在家里行不通。请告诉诊所，不要悄悄停掉，因为我们可以换计划。
常见问题
孩子 9 岁，刚被说有弱视，是不是太迟了？
「7 岁」这条规矩，是说过了 7 岁就没有方法有效吗？
只戴眼镜，能治好较大孩子的弱视吗？
较大的孩子，遮眼治疗和阿托品眼药水哪个比较好？
如果青少年几年前已经遮过眼罩，还有用吗？
停止治疗以后，进步会保持住吗？
孩子现在需要运动护目镜吗？
- Scheiman MM et al., PEDIG, Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years, Arch Ophthalmol 2005;123(4):437-47 · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Scheiman MM et al., PEDIG, Patching vs atropine to treat amblyopia in children aged 7 to 12 years, Arch Ophthalmol 2008;126(12):1634-42 · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Repka MX et al., PEDIG, Treatment of severe amblyopia with weekend atropine, J AAPOS 2009;13(3):258-63 · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Hertle RW et al., PEDIG, Stability of visual acuity improvement after discontinuing amblyopia treatment in children aged 7 to 12 years, Arch Ophthalmol 2007;125(5):655-9 · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Wallace MP et al., Compliance with occlusion therapy for childhood amblyopia, Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54(9):6158-66 · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Rahi J et al., Visual impairment after loss of vision in the non-amblyopic eye, Lancet 2002;360(9333):597-602 · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- American Academy of Ophthalmology · Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 · www.aao.org
- American Academy of Ophthalmology · Amblyopia (lazy eye) · www.aao.org
- AAPOS · Eye injury and safety · aapos.org