看近时眼睛累、模糊或重影：儿童集合不足

集合不足（convergence insufficiency）是指两只眼睛很难一起往内转并撑住，做近距离的事时，孩子的眼睛会累，字会模糊，或者看几分钟书之后字就变成重影。这是可以治疗的。试验证据支持有人监督的诊所内训练，不支持在家做铅笔推近，也不支持“阅读成绩会变好”这个期望。

这一页写给一开始读得顺、过一会儿就累的孩子。内容包括：这是什么问题，为什么一般筛查可能漏掉，怎样检查出来，以及各种治疗在试验里的结果。看东西重影的部分，我写在孩子说看到重影时怎么办里。做作业时出现的那种模式，则在做作业头痛其实是眼睛的问题里。

孩子的集合不足是什么？

这是两只眼睛在近距离配合的问题。我们看书页时，两只眼睛都会往内转（集合），对准同一个点。美国眼科学会（AAO）说，集合不足的眼睛在看近时往内转得不够，阅读时一只或两只眼睛可能往外偏。儿童眼科学会 AAPOS 的描述一样：近距离工作时两眼无法一起运作，通常是看近处的字或物体时，有一只眼睛往外飘。

AAO 指出，任何人都可能出现，但主要见于儿童和年轻人，家里有人有的话更容易出现。原因还没有完全弄清楚。受伤、脑部疾病，或影响眼肌的自身免疫病，也可能引起。所以突然出现的变化，应该好好检查，而不是直接做训练。

孩子看书时会是什么样子？

典型的情况，是孩子一开始读得舒服，然后越来越累。AAO 列出的症状有：重影、头痛、阅读时视力模糊、眯眼或闭上一只眼睛、字看起来在动或飘在纸上，以及眼睛酸或疲劳。AAPOS 还提到，做电脑或看书这类近距离的事很难专心。不是每个孩子都有全部症状。

闭上一只眼睛这个动作值得留意。遮住一只眼睛，两张略有不同的画面不再互相打架，所以可能会舒服一点。孩子看书时用手遮住一只眼睛，可能是自己找到的办法，不是在夸张。因为往外飘只发生在近处，看黑板或电视的时候，眼睛是直的。

学校的视力筛查说没问题，为什么还会有这个问题？

因为按 AAO 的说法，集合不足通常不会在学校视力筛查中被发现。筛查一般是测每只眼睛在远处看视力表有多清楚，而有这个问题的孩子，在那个距离眼睛是直的，也看得清楚。问题出在阅读的距离。

所以症状全都跟近距离有关的时候，通过筛查并不能解决疑问。请告诉医生，困难出在近处，检查就会包括这一项。同样的症状也可能来自需要配眼镜，例如远视的孩子要花力气对焦，所以去看诊之前，读一读两只眼睛怎样配合会有帮助。

眼科医生怎样检查出来？每个孩子都要治疗吗？

医生会询问症状，再做测量。AAPOS 说，集合不足由眼科医生、验光师或视轴矫正师，根据症状史和测量集合能力来诊断：一是集合近点（目标靠近到多近，两眼就没办法不重影地一起撑住），二是融合性集合幅度（两眼能抵消多少棱镜度才出现重影）。医生也会检查是否需要配眼镜、有没有其他眼球运动问题，以及看近的对焦是否偏弱。

只有出现症状才需要治疗。AAO 和 AAPOS 都说，有些人查出这个情况却完全没有症状，不需要治疗，但要继续跟进。AAPOS 也提到，诊室里结果不好，可能是孩子分心、害羞、太兴奋，或没听懂指示，所以测试可以改天再做一次。相反的情况也有：数值正常、在学校却有真实症状的孩子，可以先试一个疗程，再看症状有没有改善。

哪些治疗有试验证据？铅笔推近的结果如何？

诊所内治疗加上在家巩固，试验证据最强。2008 年发表在《Archives of Ophthalmology》的集合不足治疗试验（CITT），把 221 名 9 至 17 岁有症状的孩子随机分成四组，治疗 12 周。成功或改善的比例：诊所内集合和调节训练组 73%，在家铅笔推近组 43%，在家电脑训练加推近组 33%，诊所内安慰剂训练组 35%。

安慰剂组是有用的对照，因为孩子被治疗、被留意时，常常会觉得好一些。2020 年 Cochrane 系统综述（Scheiman 等人）合并了 12 项试验、1,289 名参加者，其中六项针对儿童。

结果有高确定性的证据显示，诊所内治疗加在家巩固，比在家铅笔推近（风险比 2.86）、在家电脑训练（1.96）和安慰剂（3.04）更能提高成功的机会。这里的成功，是指集合测量回到正常，并有一定幅度的改善。研究没有找到证据显示在家的两种做法比安慰剂训练好。部分作者也主持过 CITT 试验，综述里有注明。

所以，饭桌上那支铅笔不是试验所支持的做法。AAPOS 在词汇页说在家治疗常常就够了，但 Cochrane 合并 CITT 试验的结果才是直接的比较。AAPOS 也说，短疗程能改善症状，疗程拉长并没有额外好处。

训练不是每个孩子都要做：AAO 说并不建议所有患者都做，棱镜眼镜，以及少数情况下的手术，是其他选择。眼睛训练和视觉治疗：证据怎么说谈到训练对其他眼睛问题在哪里有用、在哪里没用。

治疗之后，孩子的阅读或学业成绩会进步吗？

就目前的证据来看，不会。注意力与阅读试验（CITT-ART，《Optometry and Vision Science》，2019 年）把 310 名 9 至 14 岁有症状的孩子，按二比一随机分成诊所内训练 16 周或安慰剂训练。

阅读理解的标准分，训练组进步 3.7 分，安慰剂组进步 3.8 分，差别在统计上不显著，其他次要的阅读指标也没有差别。作者建议医生不要暗示这个治疗会提高阅读测验的成绩。

CITT-ART 的另一份报告发现，治疗确实改变了眼睛：集合近点，训练组改善 10.4 厘米，安慰剂组改善 6.2 厘米。但症状分数在两组下降的幅度差不多（11.8 和 10.4 分），所以作者提醒，不要只用症状问卷来判断成功与否。AAO 也说，学习障碍并不是集合不足造成的。读字本身有困难的孩子，需要另外评估，阅读困难通常不是眼睛的问题有说明。

会复发吗？眼镜、棱镜或眼罩呢？

会的。AAO 说集合不足有时在成功治疗后又出现，重新开始训练可能有帮助。CITT 追踪一年时，在诊所内治疗后没有症状、并有追踪的 32 名孩子中，27 名（84.4%）一年后仍然没有症状。其他治疗方式追踪的组别人数较少。

眼罩不是合适的工具，因为它让孩子一次只用一只眼睛，而问题正是两只眼睛一起用；AAPOS 也是这样说。AAPOS 还提醒，底向内的棱镜眼镜，摘下之后，集合变强和症状减少的可能性反而可能降低。在儿童方面，Cochrane 综述找到一项底向内棱镜阅读眼镜的试验，与安慰剂眼镜没有证据显示有差别。普通眼镜是另一回事，测量结果需要时才会配。

如果重影是新出现的、突然的、一直都在，或伴随越来越厉害的头痛、呕吐，或最近头部受过伤，那是另一种情况，需要尽快看医生。除此之外，如果看书常常让孩子眼睛累、字模糊或重影，请预约眼科检查，并说明困难出在近距离。

常见问题

参考资料

1. Archives of Ophthalmology · Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children (CITT Study Group, 2008)（2008 年 CITT 试验） · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Optometry and Vision Science · Effect of Vergence/Accommodative Therapy on Reading in Children with Convergence Insufficiency (CITT-ART, 2019)（CITT-ART，对阅读的影响） · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Optometry and Vision Science · Treatment of Symptomatic Convergence Insufficiency in Children Enrolled in CITT-ART (2019)（CITT-ART，体征与症状） · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Optometry and Vision Science · Long-term effectiveness of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children (CITT Study Group, 2009)（长期追踪） · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Cochrane Database of Systematic Reviews · Interventions for convergence insufficiency: a network meta-analysis (Scheiman et al., 2020)（Cochrane 系统综述） · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. American Academy of Ophthalmology · Convergence Insufficiency（AAO 患者页面） · www.aao.org
7. AAPOS · Convergence Insufficiency (glossary)（AAPOS 词汇页） · aapos.org

本文由 Chan Li Yen 医生撰写。 本文仅供一般参考，不能取代医生的诊断。如果你担心孩子的眼睛或视力，请带孩子去看眼科医生。