孩子的眼睛突然往内偏：斜视什么时候算紧急
一个从来没出现过的偏斜，跟从小婴儿时期就断断续续出现的偏斜，是两个不同的问题。这里讲我怎么分辨这两种情况，还有哪些信号，会把预约从这个星期挪到今天。
- 一个原本两眼一直是直的孩子，突然出现真正新的偏斜，这个星期就要看儿童眼科，不是等到下一个假期。
- 留意偏斜的那只眼睛，是不是还能转到眼角最外侧。只转到一半就停住的眼睛，指向的是第六对脑神经出问题，打电话时要把这一点讲清楚。
- 看东西变成两个、一起床就头痛、没有肠胃不适却在吐、眼皮下垂、两只瞳孔大小不一样，或者撞到头、发烧以后才出现的偏斜，都要当天就去检查。
- 看诊前先翻一下手机里用闪光灯拍的照片：它们能标出偏斜是什么时候开始的，也能看出瞳孔有没有哪一次照成苍白色，而不是平常的红光反射。
- 在有人看过眼睛后方以前，没有人会先决定要不要贴眼罩或做眼睛运动。
几乎每星期，都有爸妈打电话来诊所，说孩子的眼睛昨天突然往内偏了。孩子两岁，或三岁。开斋节的照片里，两只眼睛明明是直的。结果某个累坏了的下午，一只眼睛滑向内侧，就这样定住了，到了晚上，家里没人还在讲别的事。
斜视（squint），马来文叫 mata juling，是小孩子来看我最常见的原因之一，大部分斜视都不是急症。但有一种情况，我不想任何一家人硬撑着等：一个原本两眼一直是直的孩子，突然出现真正新的偏斜。以下是我怎么分辨这两种情况。
孩子的眼睛突然往内偏，是不是急症？
通常不是今晚就要处理的急症，但也绝对不是可以先等等看的事。一个原本两眼一直是直的孩子，突然出现新的偏斜，需要这个星期内看儿童眼科，不是等到下一个学校假期。有一份更短的清单，会把这件事挪到今天。
新的偏斜如果合并以下任何一项，今天就要去：孩子说看东西变成两个，或开始闭上一只眼睛看你；一起床就头痛；没有肠胃不适却在吐；一边眼皮开始下垂；一只瞳孔比另一只大；或者偏斜是撞到头以后，或发烧生病期间才出现的。每一项，都会把问题从眼睛肌肉的平衡，转成神经或脑压有没有牵涉进来。
其他情况都是这个星期内要处理的事，而这个星期的意思是早上就打电话，不是先放两个星期看看会不会自己好。我从来没有后悔早点带孩子来看这件事。后悔的都是另一种情况。
他以前没有斜视，怎么突然就有了？
这句话里真正重要的字是「以前」。从小时候就断断续续被发现的偏斜，跟星期二才突然冒出来的偏斜，是两个完全不同的故事，我问诊时也是按这个顺序问的。
头几个星期眼睛偶尔飘一下，是两眼还在学着一起工作，很正常，这也是为什么刚出生就看起来像斗鸡眼的宝宝通常没事。这个时间窗口关得很早。过了 4 个月还断断续续出现偏斜，应该检查；持续存在的偏斜，不管几岁都值得检查。一个从来没偏过的孩子突然开始偏，完全不在这个范围里。
这个年纪我最常找到的解释，是对焦太用力。一个比一般孩子更远视的孩子，要很用力才能把世界看清楚，这份用力在某些孩子身上，会连带把眼睛往内拉。配了眼镜，这份用力就不需要了，眼睛常常也会跟着变直。结果是好的，但这不是隔着厨房餐桌就能下的诊断：需要散瞳药水（dilating drops），量出每只眼睛不再用力时的实际度数。
他的眼睛为什么转不出去？
因为有一条很小的神经，可能没在拉动它了。第六对脑神经负责让眼睛往外摆，离开鼻子那一侧。这条神经变弱的时候，眼睛会往内偏，更能说明问题的是，孩子往那一侧看时，眼睛过不了中线，转不出去。
这个信号，对我来说比偏斜看起来有多严重更重要，而你在家也可以照我在诊所的做法检查。把一个玩具拿到孩子眼睛的高度，轻轻扶稳下巴，慢慢把玩具移到一侧，再移到另一侧。看两只眼睛是不是都能转到眼角最外侧。如果有一只只转到一半就停住，打电话的时候，把这句话原原本本讲出来。
孩子的第六对脑神经会变弱，常见原因包括头部受伤、感染、发炎、偏头痛，以及脑压升高。受伤是文献里最常见的原因。这些都不是在家就能确定的事，这正是这个信号的意义所在：往内偏又转不出去的眼睛，会先当作神经出问题来处理，直到有人证明不是。
斜视会是脑部出问题的信号吗？
有可能，我宁愿直接告诉你，也不想让你凌晨两点自己在网上找到答案。脑积水和中风，都在文献列出会让孩子眼睛往内偏的原因里，脑压升高也是第六对脑神经失灵的原因之一。这就是为什么新出现的斜视，值得的是一个预约，不是一句安心话回复你的讯息。
我不会给你一个机率。没有人发表过可靠的数字，说明幼儿新出现的偏斜，有多大机率背后有严重原因，所以任何讲给你听的百分比，都是编出来的。真正有用的从来不是数字，是模式：单纯新出现的偏斜，这个星期看；合并头痛、呕吐、复视、眼皮下垂，或最近撞到头的新偏斜，今天看。
我看过的很多孩子，最后带回家的是一副眼镜和一个复诊日期，还带回一样比安心话更好的东西：一个原因。
为什么你要看照片？
因为斜视跟瞳孔发白（白瞳症，leukocoria），同样都在警讯清单上，而你的手机里，是唯一记录着孩子几个月前眼睛长什么样子的地方。我几乎每一次初诊都会问这个。
往回翻手机里用闪光灯拍的照片，找两件事。第一，最后一张两只眼睛明显是直的照片，这能告诉我偏斜是几个星期前的事，还是好几年前的事。第二，有没有哪一张照片，瞳孔照出来是发白或发苍白，而不是平常那种红光反射（red reflex），也就是闪光灯下眼睛该有的那一点红。NHS 列出的视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，一种很罕见的儿童眼癌）警讯，同时包括瞳孔里的白色反光，和两只眼睛看着不同方向，这也是为什么照片里瞳孔发白要跟新出现的偏斜一起检查，不是拿来取代它。
一张照片里出现的苍白反光，通常有个平常的解释，往往只是闪光灯的角度，但它依然值得让能看进眼睛里的人，这个星期内看一眼。这是问病史，不是迷信，而握着这些线索的人，是你。
斜视跟弱视是同一件事吗？
不是，这也是我最常要解开的误会，有时候一个早上就要讲两次。斜视，讲的是眼睛看的方向。弱视（lazy eye），我们也叫它 amblyopia，讲的是一只眼睛学会看东西的程度。这是两个问题，常常一起出现，久了这两个词就被讲混了。
脑子把它们连在一起。当两只眼睛看着不同方向，脑子收到两张不一样的画面，它不会忍受重影，而是开始忽略偏斜那只眼睛送来的信号。那只眼睛的视力，就悄悄停止发育，孩子不会喊不舒服，因为他从没见过别的看法。正因为这份沉默，在家学会怎么看出那道偏差才值得花时间学，也是为什么没有人会等着看偏斜会不会自己好。
所以治疗要看的不只是眼睛的样子。把眼睛矫直，跟教一只眼睛学会看，是两件事，各有各的时间表，而两只眼睛本来该怎么一起工作，正是我们想保护的东西。
到底要多快去看？去了以后会做什么？
单纯新出现的偏斜，这个星期；合并以上任何一个信号的新偏斜，今天。在政府系统里，路线是靠一张转介信，surat rujukan，从 klinik kesihatan（政府诊所）或家庭医生那里开出来。能让孩子快点被看诊的那句话，要讲得具体：她的眼睛上星期二第一次往内偏，而且转不出去。打电话时，别把这句话说得含糊。
没有人会要求你两岁的孩子读任何东西。我们会看每只眼睛能不能转到每个角落，用一道光对着孩子的脸检查两眼的对齐情况，点散瞳药水，量出每只眼睛的对焦度数，再趁瞳孔放大的时候看视网膜。想知道这一个小时孩子那边的感受是什么样子，这篇讲我们怎么帮不会读字的孩子验眼有写。
第一次看诊不会发生的一件事，是贴眼罩。遮眼治疗（patching）和眼睛运动，都是在有人看过眼睛后方以后才开始，绝对不会在那之前，因为贴错问题的眼罩，会浪费孩子等不起的时间。如果答案是配眼镜，那是个好消息的一天。如果答案是需要做扫描，我们是在问题刚出现的那个星期就找到了，不是等到下学期。
- 孩子说看东西变成两个，或开始闭上一只眼睛看你。
- 偏斜合并一起床就有的头痛，或者没有肠胃不适却解释不了的呕吐。
- 一边眼皮开始下垂，或一只瞳孔看起来比另一只大。
- 偏斜是撞到头以后，或发烧生病期间才出现的。
- 照片里，或光线暗的地方，看到瞳孔发出白色或苍白的反光。
常见问题
她会不会长大就自己好，还是斜视一定要治疗？
我家孩子的眼睛只有累的时候才往内偏，这样也一样吗？
他需要开刀吗，还是配眼镜就能解决？
来看诊前，我该拍照还是拍影片记录这个偏斜？
我家宝宝看起来像斗鸡眼，但医生说是鼻梁的关系，这跟斜视不一样吗？
新出现的斜视，代表孩子需要做脑部扫描吗？
看太多手机或屏幕，会造成斜视吗？
婆婆说斜视只是长相问题，长大就会好，她说得对吗？
- NHS · Squint (strabismus) · www.nhs.uk
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- AAPOS · Cranial nerve VI palsy (sixth nerve palsy) · aapos.org
- AAPOS · Strabismus · aapos.org
- AAPOS · Accommodative esotropia · aapos.org
- AAPOS · Pseudostrabismus · aapos.org
- NHS · Retinoblastoma symptoms · www.nhs.uk