每一张照片里，都歪着头

爸妈常常在诊室里翻手机照片给我看，通常是为了完全不相关的事而来。生日蛋糕、上幼儿园的第一天、开斋节跟外婆站在一起。一个家庭接着一个家庭，同样的事一再出现：孩子的头，每一张照片里都往同一边歪，歪的角度也一样。大部分爸妈原本以为这只是习惯，孩子喜欢这样歪着头而已，直到他们自己讲出那句其实已经半知半觉好几年的话：一直不变的歪头，不是习惯。

它是一个信号。而大部分时候，是眼睛在向脖子求救。

为什么孩子每张照片里都歪着头？

因为歪头能让她两只眼睛对得更齐，而她每一次歪头，都在做实际的事。在眼科门诊，这种不正常的头部姿势是很常见的发现，最重要的一点是这样的：歪头本身不是诊断。它是底下某个问题的信号，我的工作就是找出那个问题是什么。脸转向一侧，往往对应的原因跟头往旁边歪不一样，下巴抬高或压低又是另一种，所以姿势的具体样子本身就是一条线索，这也是为什么我想亲眼看看孩子，而不是只听描述。

歪头跟斜视是同一件事吗？

不完全一样，但两者常常一起出现。斜视（squint）是看得出来的偏，一只眼睛看着别的方向，另一只没有。弱视（lazy eye）不一样，讲的是脑子开始忽略的那只眼睛，视力变差，这也是为什么两只眼睛怎么当一对来工作一开始就这么重要。歪头跟这两者都有关系：它是头想办法解决眼睛自己解决不了的问题。有些孩子三样都有，有些只有歪头，要分清楚是哪一种，正是一次眼科检查该做的事。

歪头真的能帮到眼睛吗，为什么？

因为不是每一种眼睛偏斜的程度，在每个看的方向都一样。有些是一样的：不管孩子往左看、往右看、往上看还是往下看，两眼偏斜的量都差不多，这种情况通常不会发展出歪头。另一些会随着眼睛看的方向改变，对这一种来说，常常有一个特定的头部姿势，能让偏斜缩到几乎看不出来，两只眼睛也才能好好当一对工作。孩子一旦找到那个姿势，每次歪进那个角度就变得值得，因为这样换来的是单一、清楚的画面，不是两张叠在一起的影像。这不是一个想过才做的决定。比较接近一种反射，一直被强化，因为它一直有效。

最典型造成这个模式的，是那条平常帮忙让眼睛往下往外转的肌肉。它变弱的时候，那一侧的眼睛在某些看的方向会往上飘，往反方向歪头，正好把这个偏差补回来。这个机制值得用简单的话弄明白，因为它解释了为什么这个歪头每张照片都长得一样：不是随便的，是用同一个方法，一直在解决同一个小问题。

眼睛肌肉的偏斜，是造成侧向歪头最常见的原因，但不是唯一的原因。有些孩子歪头，是因为一种一闪一闪、晃来晃去的眼球震颤（nystagmus），这种震颤在某一个特定头部姿势下会安定下来，而这份安定，对孩子的视力来说，比头摆正更值得。还有一小部分孩子是别的原因，包括眼皮下垂在补偏，或者两眼度数差很多。这正是为什么我宁愿看着孩子的眼睛转过每一个方向亲自检查，也不想只看一张照片就猜：不管底下是哪一种，歪头从外表看起来都很相似。

第四对脑神经变弱是什么，一定要开刀吗？

控制那条肌肉的神经，叫第四对脑神经，它没有全力工作时，医生会说这是第四神经变弱，或第四神经麻痹。有些孩子一出生就有这个情况，因为神经或肌肉在出生前没有完全按照一般的方式发育。也有些孩子是后来才出现的，最常见是头部受伤以后，不过其他原因也有，医生的工作就是分辨孩子是哪一种，因为两种的处理方式不一样。

有个细节常让爸妈很意外：一个孩子可能一出生就有这个情况，却好几年都没人注意到，因为小小的歪头很容易被忽略，尤其是它慢慢发展出来的，而一个婴儿也不会告诉你他看东西变成两个。孩子长大以后，头要更用力才能一直补偏，歪头往往变得更明显，不是更不明显。不是每一个第四神经变弱都需要开刀。有些孩子完全不需要动手术就处理得很好。也有些确实要做眼睛肌肉手术，特别是这个变弱是后来才出现的，而且撑了好几个月都没有改善。哪一条路适合，不是在家猜的事，也不是我能光凭电话里的描述告诉你的事。

物理治疗师说是她的脖子，为什么一直没有好？

因为紧绷的脖子肌肉造成的歪头，跟眼睛造成的歪头，隔着房间看可能一模一样，如果治的是脖子，而真正的原因是眼睛，理所当然不会有进展。这不是某个专科医生错了，另一个对了的问题。真正照顾得好的孩子，通常是眼科医生、儿科医生，有时候加上物理治疗师或神经科医生，一起看着同一个孩子，而不是各自单独判断。如果孩子已经做了好几星期的脖子物理治疗，歪头都没有真正改善，那不是该停掉物理治疗的理由。那是一个很好的理由，去同时安排一次眼科检查，让眼睛的原因被真正排除，或者真正确认，而不是被想当然地跳过。

为什么带相册来看诊帮助这么大？

因为它能标出歪头是什么时候开始的，而这一点，你的记忆真的做不到。爸妈常常自己也说不准，这个情况是六个月前才有，还是已经两年了，而这个时间差，在诊断上是有意义的。一张一岁生日照片里就看得到的歪头，跟今年才出现的歪头，告诉我的东西完全不一样，而照片能比任何描述更快讲清楚这件事。手上有什么就带来，就算是家庭聚会上随手拍的模糊照片，就算当时没人是为了拍这个歪头而按下快门。我要找的不是一张完美的照片。我要找的是这段时间里的模式。

他会不会长大就自己好，为什么不能先等等看？

几乎不会自己好，这一点跟很多婴儿期眼睛小毛病的走向，正好相反。因为歪头对眼睛来说真的有用，它往往会持续下去，很多孩子甚至会随着长大变得更明显，不会自己淡下去。早点诊断值得，有两个各自独立的原因。第一是眼睛本身：如果弱视正跟着歪头一起发展，有一个治疗效果最好的时间窗口，而这个窗口不会永远开着。第二是脖子和脸，它们会顺着孩子多年维持的那个姿势成长，一个撑得够久的歪头，也可能在这些地方留下自己的痕迹。

今晚如果你才第一次注意到照片里那个一直不变的歪头，这些都不是要你恐慌的理由。这代表该找的是一个专门看儿童眼睛的人，而不是一次普通的检查，因为把眼睛的原因、脖子的原因，跟其他一切分清楚，本来就是专科的工作。如果你不确定该由谁帮孩子检查眼睛，这是你来看诊时，可以带着相册一起问的，一个合理的第一个问题。

常见问题

参考资料

1. Boricean ID, Barar A · Understanding ocular torticollis in children, Oftalmologia 2011;55(1):10-26 (abstract) · pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Rady Children's Hospital San Diego · Ocular Torticollis, The Whole Child paediatric spine symposium · www.rchsd.org
3. AAPOS · Fourth nerve (superior oblique) palsy · aapos.org
4. AAPOS · Strabismus · aapos.org
5. AAPOS · Amblyopia (lazy eye) · aapos.org

本文由 Chan Li Yen 医生撰写。 本文仅供一般参考，不能取代医生的诊断。如果你担心孩子的眼睛或视力，请带孩子去看眼科医生。